Hits: 0
آر تی ام اس برای سکته مغزی همزمان با ارزیابی الکتروفیزیولوژیکی
کلینیک فیزیوتراپی پیشرفته شمیم با مدیریت دکتر حیدر سعادتی از مراکز فوق تخصصی درمان سکته مغزی می باشد که از سال 1388برای اولین بار در ایران اقدام به تحقیقات در مراکز دانشگاه علوم پزشکی در زمینه درمان سکته مغزی با روش آر تی ام اس نمود و موفق به دفاع از رساله دکتری تخصصی با امتیاز عالی گردید و همزمان با تاسیس مرکز تحریک مغناطیس مغز(تی ام اس) در ارائه خدمات درمانی پیشرفته و نوین سکته مغزی به بیماران در طول دهه گذشته از تجربیات بالینی جهت درمان بیماران سکته مغزی استفاده نمود.
جهت کسب اطلاعات بیشتر، مشاوره با متخصصین ما یا رزرو نوبت میتوانید با شمارههای ۰۲۱۲۶۷۲۲۰۰۳ و ۰۲۱۲۶۷۲۲۰۰۴ تماس حاصل فرمایید.
تحریک مغناطیسی مکرر مغز (که به عنوان آر تی ام اس یا تی ام اس مکرر نیز شناخته میشود) یک روش نسبتاً غیرتهاجمی است که دران یک تجهیز مغناطیسی کوچک مستقیماً در سر قرار داده میشود. این، یک دستگاه ایزوله سیمپیچ دار است که حامل جریان الکتریکی بوده و یک میدان مغناطیسی مشابه اسکن ام آر آی (تصویربرداری رزونانس مغناطیسی) تولید میکند. شار الکتریکی که پالسهای تولید شده در دستگاه را به ناحیه هدف ارسال میکنند باعث میشوند که سلولهای مغز که نورون نامیده میشوند فعالتر یا غیرفعالتر شوند.
امروزه از rTMS برای درمان و توانبخشی بیمارانی که دچار سکته مغزی شدهاند استفاده میشود، اما جدیدترین روش برای استفاده از rTMS استفاده از این تکنیک به همراه نوار مغز است.
انواع سکته مغزی
سکته مغزی به دلیل توقف ناگهانی خونرسانی به مغز اتفاق میافتد. بیشتر سکتههای مغزی به دلیل انسداد یک شریان اتفاق میافتند (سکته مغزی ایزومتریک). برخی دیگر از سکتههای مغزی به دلیل خونریزی در بافت مغز در زمانی که عروق خونی پاره میشوند اتفاق میافتند (سکته مغزی هموراژیک). اثرات سکته مغزی به شدت و محل آسیبدیدگی در مغز بستگی دارد. سکته مغزی ممکن است باعث ضعف ناگهانی، از دست رفتن احساسها یا اختلال در گفتار، بینایی یا راه رفتن شود. از آنجا که قسمتهای مختلف مغز، کنترل قسمتها و عملکردهای مختلف بدن را به عهده دارند، معمولاً اندامها یا عملکردهای مرتبط با محل سکته در مغز دچار آسیب میشوند. سکته مغزی هموراژیک بیش از سکته مغزی ایزومتریک باعث مرگ و میر میشود.
سکته مغزی ایزومتریک
بسیار شایع است – 87 درصد از سکتههای مغزی به دلیل ایجاد لخته خون (ترومبوز) که باعث انسداد شریان خون میشود یا به دلیل انسداد عروق خونی ناشی از ابتلا به آترواسکلروز (سخت شدن شریانها) اتفاق میافتند. در آترواسکلروز، پلاکهای کلسترول در دیواره شریانها جمع شده و باعث تنگ شدن و کاهش قطر این عروق میشوند. با تنگ شدن شریان، خون کمتری از عروق عبور کرده و به مغز میرسد و فشار خون نیز برای تأمین نیازهای بدن افزایش مییابد. دیواره عروق که به طور معمول نرم است به دلیل انباشته شدن پلاکها سخت شده و باعث تجمع سلولهای خون و در نتیجه لخته شدن خون میشود. لختههای خون معمولاً در عروق خونی بزرگ گردن و کف مغز جمع میشوند.
سکته مغزی امبولیک
زمانی که لخته خون از دیواره شریان جدا میشود تبدیل به امبولوس میشود که میتواند در جریان خون حرکت کرده و باعث انسداد عروق کوچکتر شود. آمبولی معمولاً از قلب میآید و بیماریهای مختلف باعث لخته شدن خون میشوند.
سکته مغزی هموراژیک
این نوع سکته مغزی شیوع کمتری دارد – 13 درصد از سکتههای مغزی به دلیل پارگی و نشت شریان در مغز یا اطراف آن رخ میدهند. این نوع سکته مغزی زمانی که عروق خونی ضعیف شده پاره میشوند و خون در فضای اطراف مغز میریزد اتفاق میافتد. به این نوع سکته مغزی، هموراژ ساب آراکنوئید گفته میشود. این نوع سکته مغزی ممکن است به دلیل پاره شدن آنوریسم، ناهنجاری عروقی یا ضربه مغزی نیز اتفاق بیفتد.
عواملی که احتمال بروز سکته مغزی را افزایش میدهند
سکته مغزی ممکن است به دلایل متعددی اتفاق بیفتد اما زمانی که افراد به برخی بیماریها مبتلا باشند، احتمال سکته مغزی در آنها افزایش مییابد. برخی از این علل عبارتند از:
• رژیم غذایی نامناسب
• اضافه وزن
• استعمال بیش از حد دخانیات
• عدم تعادل کلسترول
• ابتلا به دیابت
• بالا بودن فشار خون
• افراد جوانتر کمتر از افرادی که بین سنین 55 تا 85 سال دارند در معرض سکته مغزی هستند.
• احتمال سکته مغزی در مردان بیش از زنان است.
• استفاده از قرصهای ضدبارداری یا هورمون درمانی با استروژن
علائم و نشانهها
برخی از علائم و نشانههای سکته مغزی عبارتند از:
• مشکل در صحبت کردن
• مشکلات تنفسی
• اختلال در بلع و جویدن
• ناشنوایی کامل یا نیمه ناشنوایی
• تاری دید
• ضعف و ناتوانی اندامها
• از دست دادن احساسها یا بیحسی
• فلج
تشخیص سکته مغزی
زمانی که فردی که دچار سکته مغزی شده است به مرکز اورژانس برده میشود، پزشک در مورد علائم، بیماریهای فعلی و گذشته او، داروهایی که مصرف میکند و سوابق خانوادگی او اطلاعات میگیرد. پزشک همچنین او را مورد معاینه بالینی قرار میدهد. اگر بیمار قادر به برقراری ارتباط نباشد، یکی از اعضای خانواده یا دوستان او این اطلاعات را به پزشک میدهد. آزمایشهای تشخیصی نیز برای کمک به پزشک در تعیین علت و نحوه درمان سکته مغزی انجام میشوند.
• لومبار پانکچر یک فرایند تهاجمی است که در آن یک سوزن توخالی در فضای ساب آرکونوئید نخاع قرار داده میشود تا وجود خون را در مایع مغزی نخاعی تشخیص دهد. اگر سکته مغزی هموراژیک اتفاق افتاده باشد، پزشک ممکن است لومبار پانکچر را انجام دهد.
• توموگرافی کامپیوتری (سی تی اسکن) هم برای سکته مغزی ایزومتریک و هم برای سکته مغزی هموراژیک به کار برده میشود. سی تی اسکن یک روش تصویربرداری به وسیله اشعه ایکس است که بیخطر و غیرتهاجمی است که ساختارهای آناتومی مغز دران مشخص بوده و همچنین خونریزیهای درون یا اطراف مغز نشان داده میشود. در سی تی آنژیوگرافی، عامل کنتراست در جریان خون تزریق میشود تا پزشک عروق درون مغز را مشاهده کرده و محل انسداد را پیدا کند.
• آنژیوگرام یک فرایند تهاجمی است که در آن یک کاتتر در شریان قرار داده میشود و از طریق عروق خونی به مغز میرسد. زمانی که کاتتر در شریان قرار داده شد، رنگ کنتراست در جریان خون تزریق شده و به وسیله اشعه ایکس، عکسبرداری میشود. این آزمایش برای تشخیص و تعیین محل آنوریسم به کار برده میشود.
• تصویربرداری رزونانس مغناطیسی (ام آر آی) یک تست غیرتهاجمی است که در آن از میدان مغناطیسی و امواج رادیوفرکانسی برای گرفتن عکسهای دقیق از بافتهای نرم و مغز استفاده میشود. ام آر آ (آنژیوگرام رزونانس مغناطیسی) یک روش مشابه است که به پزشک این امکان را میدهد که فقط بافتهای نرم را ببیند و عروق خونی مغز را نیز مورد معاینه قرار دهد.
روش انجام rTMS برای سکته مغزی
در آر تی ام اس از اقدامات درمانی مختلف استفاده میشود. برای هر جلسه انجام آر تی ام اس، شما باید در یک اتاق مخصوص در کلینیک بروید و روی صندلی درمان بنشینید. قبل از شروع آر تی ام است، از شما خواسته میشود که همه اشیا فلزی یا حساس به مغناطیس (مانند جواهرات، کلید، کارت اعتباری و …) را درآورید. از آنجا که در هنگام انجام فرایند آر تی ام اس با ارسال هر پالس صدایی شنیده میشود، شما باید از یک محافظ گوش برای حفاظت و راحتی استفاده کنید. برای انجام آر تی ام اس نیازی به بیهوشی نیست بنابراین، شما در هنگام انجام این فرایند هشیار خواهید بود. اعضای تیم درمان تی ام اس، سر شما را روی سیستم نگهدارنده سر قرار میدهند. سپس کویل مغناطیسی به آرامی روی یک طرف سر شما قرار داده میشود. سپس یک سری پالس ارسال میشود تا انرژی کافی برای انقباض دست شما تأمین شود و به این روش دستگاه تی ام اس تنظیم میشود. مقدار انرژی مورد نیاز برای چرخاندن دست شما، “آستانه حرکت” نامیده میشود. آستانه حرکت در هر فردی متفاوت است و درمان در سطح انرژی که درست بالای آستانه حرکت است انجام میشود. در هنگام انجام این فرایند، شما صدای تقتق میشنوید و ممکن است آن را کمی روی سر خود احساس کنید؛ بنابراین، کویل مغناطیسی به سمت یک طرف سر شما که پزشک معتقد است ممکن است باعث افسردگی یا اختلالات روانشناختی شده باشد حرکت میکند. درمان با ارسال چندین پالس انجام میشود و بین هر سری ارسال پالس، وقفهای ایجاد میشود. جلسات درمانی معمولاً کمتر از یکساعت طول میکشد. پرسنل آموزش دیده بر روند درمان شما نظارت دارند. آنها میتوانند در هر مرحلهای، فرایند درمان را متوقف کنند.
TMS یا RTMS مبتنی بر نوار مغز
پس از سکته مغزی، مغز تحت مراحل مختلف ریکاوری قرار میگیرد تا سیستم عصبی مرکزی بتواند مدارهای عصبی را هم به طور غیرارادی و هم با کمک توانبخشی رفتاری و تحریک غیرتهاجمی مغز شناسایی کند. به کمک روشهای تصویربرداری عصبی چندگانه میتوان نقصهای ناشی از سکته مغزی در ساختار و عملکردها را مشخص نمود و بهبودی عملکردها را پیشبینی نمود. الکتروانسفالوگرافی نیز برای مشخص کردن ناهنجاریهای حرکتی از نظر افزایش دامنه کورتیکال در ناحیه حسی حرکتی و در زمانی که اندام فوقانی حرکت میکنند به کار میرود و ناهنجاری افزایش تلاشهای غیرمعمول شناختی و برنامهریزی در فرد مبتلا به سکته مغزی را نشان میدهد.
ایای جی یا نوار مغز همچنین در ترکیب با تی ام اس برای مطالعات هدایتی به کار برده میشود زیرا با رزولوشن بالا به طور مؤثری انتشار سریع فعالیتهای برانگیزاننده را دنبال میکند. به علاوه، میدان مغناطیسی ساخته شده به وسیله پالسهای تی ام اس به طور مستقیم در اندازهگیریهای ایای جی اختلال ایجاد نمیکنند؛ به غیر از این که منجر به یک مغناطیس مصنوعی میشوند. روشهای دیگر مانند ام ای جی و اف ام آر آی نیز به تنظیمات پیشرفتهتری نیاز دارند تا در میدان مغناطیسی تحریک و سیستم تصویربرداری اختلال ایجاد نکنند.
بنابراین، ترکیب تی ام اس و ایای جی میتواند برای ارزیابی مکانیزم های دینامیکی مورد استفاده در ناحیه مغز برای جبران اختلالات جزئی فعالیتهای مغزی به کار برده میشود. این ترکیب امکان اندازهگیری مستقیم ارتباطات سببی و علّی ناحیه تحریکشده را فراهم میسازد که به عنوان تصویربرداری بر مبنای اغتشاش شناخته میشود و در آن اغتشاش با ناحیه فضایی زمانی باعث ایجاد تغییراتی در فعالیتهای عصبی در زیر کویل و در اطراف و در نواحی مرتبط با آن میشود. کاربرد تی ام اس در حالی که ثبت فعالیت ایای جی برای نقشهبرداری از دینامیکهای کورتیکال از طریق پردازش دادههای ایای جی مورد استفاده قرار میگیرد و در آن پتانسیل تحریک شده با تی ام اس متوسط همراه با منشأ اغتشاش در طول زمان برای پیک فعالیت تعیین میشود.
سؤالات رایج
درمان با rTMS در چند جلسه انجام میشود؟
آر تی ام اس معمولاً 5 مرتبه در هفته انجام میشود اما تناوب جلسات درمانی به میزان زیادی به نیازهای شما بستگی دارد. معمولاً بیماران از هفته چهارم تا ششم درمان میتوانند نتایج را درک کنند. به هر حال، برخی بیماران ممکن است نتایج را در زمان کمتری مشاهده کنند و برخی دیگر در زمان طولانیتری به نتایج دست یابند.
rTMS چه عوارضی دارد و برای چه افرادی مناسب نیست؟
آر تی ام اس معمولاً اگر مطابق با دستورالعمل آن انجام شود، یک روش مطمئن و بیخطر محسوب میشود. سر درد، ناراحتی در جمجمه، سرگیجه خفیف یا گرفتگی عضلات و احساس گزگز در برخی بیماران گزارش شده است. بروز تشنج صرعی خطرناکترین عارضه جانبی تی ام اس است که البته به ندرت اتفاق میافتد و معمولاً اگر بیمار سابقه ابتلا به تشنج داشته باشد رخ میدهد. آر تی ام اس را نمیتوان برای بیمارانی که پیس میکر یا برخی ایمپلنتهای فلزی دارند به کار برد.